Guru Pegawai Negeri Sipil biasanya diminta untuk mengupdate dan melengkapi data keluarganya, maka harus membuat surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga atau sering disebut KP4. Berikut ini contoh form KP4 untuk PNS yang dapat diunduh.
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
01. Nama lengkap : NIP :
02. Tempat/tgl. Lahir :
03. Jenis Kelamin :
04. Agama :
05. Kebangsaan :
06. Pangkat/Golongan :
07. Jabatan Struktural/Fungsional :
08. Pada Instansi Dept./Lembaga :
09. Masa Kerja Golongan : Th Bln, Masa kerja tambahan : Th Bln
masa kerja seluruhnya : Th Bln
10. Digaji menurut : PP Nomor Tahun dengan gaji pokok Rp.
11. Alamat/tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ..............
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ............................... sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ............................... sebulan
c. kawin sah dengan :
d. Mempunyai anak-anak dalam daftar di sebelah ini yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui
Kepala SMP PGRI I Batanghari Yang menerangkan,
#Tanggungan anak yang
telah melebihi umur 21 dan
masih sekolah/kuliah, harap
dapat melampirkan surat
keterangan sekolah/kuliah
